Réclamation concernant une prestation - Santé et bien-être
Présentez la difficulté, ses conséquences et la solution souhaitée. Précisez les dates et les faits pour permettre un examen équitable.
Utiliser ce modèleLa version française publiée est incluse lorsque vous créez votre formulaire.
Aperçu
Organisation utilisant ce document
Votre nom ou référence de contact
Adresse e-mail pour une réponse éventuelle
Difficulté principale
Date ou période concernée
Commande dossier ou relation concernée
Conséquences pour vous ou votre organisation
Démarches déjà effectuées
Résultat souhaité
Moyen de réponse souhaité
Type de service prestataire et référence
À compléter si cela concerne cette demande.
Périmètre attendu lieu échéance et exigences de prestation
Établissement service ou référence administrative
À compléter si cela concerne cette demande.
Accès pratique horaires et modalités de communication autorisées