Demande d’assistance - Santé et bien-être
Indiquez votre besoin et le moyen de vous répondre. Donnez suffisamment de contexte pour transmettre le message à la bonne personne.
Utiliser ce modèleLa version française publiée est incluse lorsque vous créez votre formulaire.
Aperçu
Organisation utilisant ce document
Votre nom ou référence de contact
Adresse e-mail pour une réponse éventuelle
Objet de votre message
Votre message
Sujet principal
Référence existante le cas échéant
Date de réponse souhaitée si nécessaire
Moyen de réponse préféré
Produit compte ou référence d’assistance
À compléter si cela concerne cette demande.
Symptômes démarches tentées et conséquences sur votre travail
Établissement service ou référence administrative
À compléter si cela concerne cette demande.
Accès pratique horaires et modalités de communication autorisées