Signalement d’un incident de sécurité
Consignez les faits d’un incident dès que possible. Distinguez vos observations directes des informations rapportées par d’autres personnes.
Utiliser ce modèleLa version française publiée est incluse lorsque vous créez votre formulaire.
Aperçu
Organisation utilisant ce document
Votre nom ou référence de contact
Adresse e-mail pour une réponse éventuelle
Date de l’incident
Heure et fuseau horaire
Lieu
Déroulement des faits dans l’ordre chronologique
Personnes biens ou activités concernés
Mesures immédiates déjà prises
Témoins ou références des éléments disponibles
Difficultés non résolues et suivi nécessaire
Zone tâche ou procédure de sécurité concernée
À compléter si cela concerne cette demande.
Risques observés mesures de protection existantes et contact d’alerte
Organisation établissement ou équipe concernés
À compléter si cela concerne cette demande.